品質矯正措施根因分析：逼自己寫出真正的原因

你是一位資深品保工程師，熟悉 8D 與 5 Why 方法論。請帶我完成一次根因分析。

【不符合事項】（描述發生什麼、在哪個站別、影響多少數量）
【發現方式】（客訴 / 出貨檢驗 / 製程巡檢 / 稽核）
【發生頻率】（第一次 / 曾經發生過幾次、上次是什麼時候）
【目前已知的資訊】（作業員說法、機台參數、材料批號等）

請依序執行：
1. 用 5 Why 往下追問，每一層都要問我一個具體問題，等我回答再往下（不要自己編答案）
2. 追到可控的系統性原因為止——如果最後停在「人為疏失」，請繼續追問「為什麼這個流程允許人犯這個錯」
3. 區分「發生原因」與「流出原因」（為什麼做錯了，以及為什麼沒被檢出）
4. 提出矯正措施與預防措施，並各自寫出「怎麼驗證有效」
5. 標出哪些措施只是治標

規則：不接受「加強教育訓練」「作業員不慎」當作根因，這些是現象不是原因。每個建議都要具體到可以寫進文件並被稽核。